作为江苏省多层次医疗保障体系的关键一环，江苏医惠保1号赔付范围通过科学的分层设计和梯次减负机制，精准覆盖基本医保目录内外及前沿医疗费用。这一设计既弥补了基本医保的保障空白，又通过差异化责任设置，实现了对大病医疗费用的有效补偿。
一、基础版四重保障：筑牢医疗安全网
江苏医惠保1号基础版（158元/年）提供四重保障责任。责任一覆盖基本医保内个人自付费用，免赔额1.46万元，10万元以内部分按50%赔付，以上部分按77%赔付；责任二针对医保外药品和高值医用耗材，免赔额2万元，10万元以内部分按55%赔付，以上部分按67%赔付；责任三对前两项赔付后的剩余个人负担费用进行“二次报销”，免赔额5万元，赔付比例45%；责任四专项保障罕见病用药，个人自付部分按45%补偿，年限额20万元。这种分层设计显著提升了保障的精准性，例如S先生因大病住院，在医保报销后获赔51.51万元，其中责任一至责任三合计赔付32.05万元。
二、升级版拓展责任：覆盖尖端医疗需求
江苏医惠保1号升级版（258元/年）在基础版上新增两项前沿责任：质子重离子医疗：赔付比例70%，年限额60万元，覆盖恶性肿瘤重度治疗；CAR-T药品费用：赔付比例100%，年限额20万元，且2025年扩充了药品目录。升级版总保额达400万元，有效减轻了肿瘤患者对尖端疗法的经济负担。例如S先生接受质子重离子治疗，获赔19.46万元。
三、创新亮点：突破医保目录限制
江苏医惠保1号赔付范围的创新之处在于突破传统医保目录限制。一方面，衔接医保“双通道”政策，住院期间药品费用不受医保目录约束；另一方面，医保目录内药品在说明书适应症范围内但处于医保限定支付范围外时，也纳入保障。此外，保障范围内的高值医用耗材在医保支付限额以上的自费部分也可赔付。这些设计显著扩大了对自费医疗费用的覆盖范围。
江苏医惠保1号赔付范围通过基础与升级责任相结合、目录内外费用同步覆盖、常规与前沿治疗兼顾的多维设计，实现了对医疗费用的梯次减负。这一科学框架不仅提升了保障的广度与深度，也为普惠型医疗保险的发展提供了重要范本。
